我院进行病历书写规范培训

　　为进一步规范医疗文书书写，切实提高病历质控水平，11月10日上午，我院特邀临沂市人民医院康复科王海芹主任为我院全体医师开展《病历书写基本规范与要求》专题培训，会议由张琦院长主持。

　　王海芹主任以《病历书写基本规范与要求》为题，从病历书写的基本要求、病程记录的书写规范、病案首页填写容易出现的问题、病历书写应当注意的法律责任，病历书写不规范等方面作了详细的讲解。并从医嘱、入院、首次和日常病程记录，上级医师查房、检验检查、疑难病例讨论、转科记录，其他病历、医患沟通、阶段小结、病案首页填写、出院记录等其他方面，详细介绍了病历书写的质控规则。

　　她提示，病历是医疗活动全过程的真实记录，对医疗、教学、科研、医院管理等都有着重要的作用，同时也是体现医疗技术水平、保障医疗安全、避免医疗纠纷的重要法律文书。更是行业管理中综合评价医疗技术、医疗质量和医院管理水平的依据。全体卫生技术人员一定要转变思想观念、加强业务学习、严格执行工作标准，确保医疗安全。在今后的医疗工作中抓不足，补短板，努力推进医疗质量持续提升。

　　提高病历书写质量常态化持续管理

　　张琦院长强调，病历质量的优劣，与医疗安全息息相关，养成良好的病历书写习惯不仅是对患者负责，也是对自身的一种保护。各科室要高度重视，严控细节，进一步加强对病历书写质量的管理，不断提升诊疗水平。全体医师要通过这次培训，把理论运用到实践工作中，养成认真严谨书写的良好习惯，切实提高书写水平，为全面筑牢医疗安全防线打好基础。临床科室的上级医师、质控医师、科主任要严格审核病历，加强对一线医师的培训指导，严把病历出科关。重点加强诊断依据、鉴别诊断、上级医师查房记录、会诊记录、知情同意等核心质量的规范书写，进一步提高病历内涵质量。各职能科室要进一步认识规范书写病历的重要性，以及自身工作中存在问题和不足，落实病历书写相关制度，加大质控与考核力度，把好病历质量环节、终末质量控制关，切实发挥三级质控网络作用，把不规范书写的问题杜绝在萌芽状态，为医院绩效考核，医保支付，以及科学化、规范化管理提供资料支撑，切实维护医务人员和广大患者的合法权益。

　　最后，王海芹主任希望大家要从案例中吸取经验教训，进一步强化责任和质量意识，把持续提高病历书写质量纳入常态化持续性管理，切实提升病案管理水平，保障医疗质量和医疗安全。